中日医院肺血管病多学科会诊平台——精彩病例荟萃16:青年男性,脑梗塞,肺栓塞
2019-02-26 16:46:53

患者,男性,33岁,主因“突发后背疼痛4天”于2016-08-30入院。


现病史:

患者4天前于按摩馆行“针灸、拔罐等治疗”后出现后背部疼痛,以胸腰部交界处明显,呈持续性锐痛,疼痛程度较剧烈,无明显放射痛,伴气短、胸闷,大汗,烦躁,体位由卧位变换为坐位后感轻微头晕,双下肢针灸部位疼痛,无明显发热、咳嗽、咳痰,无咯血,无晕厥,测左上肢血压80/62mmHg,右上肢血压100/80mmHg,为进一步诊治收住院。


既往史:

患者9月前双足部出现扭伤,给予保守治疗,日常活动略受限。

8月前(2015年12月)饮酒后出现头痛,继而出现右侧肢体偏瘫,在当地医院诊断为“急性脑梗塞”,给予溶栓治疗(具体不详),并给予药物口服治疗和针灸、肢体活动等康复训练。

7月前(2016年1月)在“北京博爱医院”行康复治疗,住院期间查甘油三脂2.95mmol/L,同型半胱氨酸29.0μmol/L,尿酸469μmol/L,肝功转氨酶升高,ANCA、抗心磷脂抗体(ACA)正常,下肢深静脉静脉超声示“右侧胫后静脉血栓形成”,给予穿弹力袜。

5月前(2016年3月)出院,出院诊断为“脑梗塞、下肢静脉血栓形成”,但仍遗留言语不清,右侧肢体活动不便,能拄拐下地活动,长期口服波立维,他汀类药物,近3月出现癫痫间断发作,长期口服丙戊酸钠,末次癫痫发作为13天前。

11天前(2016年8月)复查下肢血管超声未见血栓,1周前右踝关节再次扭伤,活动受限。

无高血压、糖尿病史,否认心脏病史,否认肝炎史、结核史、疟疾史,预防接种史不详,无输血史,无食物或药物过敏史。


个人史:

生于河北省,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,吸烟15年,平均7支/日,已戒烟2年。长期大量饮酒史,无冶游史。


婚育、家族史无特殊


入院查体:

T 36.0℃,P 100次/分,R 23次/分,Bp 97/62mmHg,BMI28kg/m2

神志清楚,言语不利,右侧鼻唇沟变浅,口角左偏,口唇无紫绀,颈静脉充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率100次/分,律齐,P2>A2,双下肢周径大致相等,右足背部轻度水肿,左侧上下肢肌力、肌张力正常,右侧上下肢肌力4级,右侧巴氏征阳性。


辅助检查:

颅脑CT(外院):左侧额颞顶叶软化灶,桥脑梗塞不除外 。

心电图(外院): SⅠQⅢTⅢ改变。

心梗三项(外院):cTnT 0.03ng/ml,CK-MB 1.03ng/ml,肌红蛋白21ng/ml,BNP 2279pg/ml。

CTPA(外院):双侧肺动脉主干及其分支可见充盈缺损。

心脏彩超(外院):左室受压,短轴呈“D”字型改变,三尖瓣轻度反流,肺动脉高压(中度,53mmHg),二尖瓣轻度反流,心包积液(微量)。

血气分析(外院): PH 7.542,PO2 64.8mmHg,PCO2 24.4mmHg,HCO3-23.5mmol/L。

D-二聚体(本院):3100.0ng/ml。

血常规(本院):WBC 10.35×109/L,NEUT% 67.8%,Hgb 133g/L,PLT 205×109/L;

生化全套(本院):ALT 120U/ml,AST 35U/L,总胆红素23.95μmol/L,直接胆红素9.84μmol/L,GGT 139U/ml,血糖6.91mmol/L,尿酸574μmol/L,甘油三脂2.17mmol/L,同型半胱氨酸21.28μmol/L。


入院诊断:

急性肺栓塞

下肢深静脉血栓形成

陈旧性脑梗塞

继发性癫痫

肝功能异常

高脂血症

高同型半胱氨酸血症

高尿酸血症


入院辅助检查:

血气分析(不吸氧): PH 7.47,PO2 51mmHg,PCO2 31.4mmHg,SO2 88.7%,HCO3- 22.6mmol/L。

D-二聚体:10.80mg/L。

生化全项:ALT 153U/ml,AST 62U/L,总胆红素23.95μmol/L,直接胆红素9.84μmol/L,GGT 139U/ml,血糖6.91mmol/L,尿酸504μmol/L。

血肿瘤标志物(-)。

抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)。

甲状腺功能(2016-08-31)正常。

凝血六项(2016-08-31):PT 14.3秒,INR 1.08;纤维蛋白原定量测定5.29g/L, APTT 50.3s。

心脏彩超(2016-09-06):右室扩大,右室舒张径33×48mm,右室横径/左室横径1.06,右室流出道增宽46mm,主肺动脉径正常上限,左房径正常上限,心包积液(少量)。

双下肢静脉超声(2016-09-08):右腘静脉、胫后静脉内条状实性回声,考虑静脉血栓。