脑出血后卧床1月后，活动后胸痛、气短，CTPA提示“骑跨型”肺血栓栓塞症

    患者1月前因脑出血而导致卧床，发病1天前下地活动后出现胸痛、气短表现，CTPA提示：肺动脉主干“骑跨型”血栓及双侧肺动脉多发血栓。

病史

患者男，57岁，2015年11月29日入院。主诉为胸痛、气短1天。

现病史

  患者1天前患者下地如厕后（2015年11月28日4:30pm）突然出现胸痛、气短， 伴嘴唇紫绀，无晕厥、咯血、心悸及四肢湿冷，无发热、咳嗽及恶心、呕吐。立即就诊于当地医院（2015年11月28日6:00pm），血气分析示PH 7.433，PO₂ 58mmHg，PCO₂30.8mmHg，SO291%，Lac 0.65mmol/l，D-D 29.98mg/l。考虑“肺栓塞”可能性大，因患者病情危重转来我院（2015年11月28日12:00pm），心梗五项示cTnI 0.54ng/ml，BNP 363pg/ml，D-二聚体＞5000ng/ml，CTPA示肺动脉提示“急性肺血栓栓塞症”，为进一步诊治，收入我科。

   患者既往高血压病史2年，血压最高180/100mmHg，未规律治疗，1月（2015年10月29日）前发生脑出血，后使用用缬沙坦80mg 1次/日，血压控制在正常范围，并卧床至今。有增效联磺片过敏史。

生于北京市顺义县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，否认吸烟、饮酒史，无冶游史。

入院查体

   T 36.0℃，P 99次/分，R 25次/分，Bp 115／86mmHg。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹平软，无压痛。双下肢周径左上49cm，右上48.5cm，左下37cm，右下36.3cm。

辅助检查

  血气分析（吸氧2L/min）：PH 7.461，PO₂ 59.6mmHg，PCO₂ 29mmHg，SO₂92.6%，Lac 1.2mmol/l；

  心梗五项：cTnI 0.54ng/ml，BNP 363pg/ml，D-Dimer＞5000ng/ml；

  心电图：Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联q波，V1导联T波倒置

  头颅CT：左侧基底节靠近侧脑室旁，可见一高密度影，不除外陈旧性病灶未吸收完全可能。

  CTPA：血栓骑跨于肺动脉主干分叉上，双肺动脉多发栓塞，肺动脉主干增宽、右心室增大。

初步诊断

 急性肺血栓栓塞症

 高血压 3级 很高危

 脑出血恢复期

面临的临床问题

 患者急性肺血栓栓塞症诊断明确，根据目前的证据如何进行危险分层？

1. 高危

2. 中高危

3. 中低危

4. 低危

 该患者影像学提示为“骑跨型”血栓，易出现血栓再脱落、再栓塞等临床不稳定的情况，如何治疗？

1.  溶栓

2.  普通肝素持续泵入抗凝

3. 低分子肝素皮下注射

4. 华法林口服

诊疗经过

  该患者入院后血压平稳，但CTPA可见到右心室显著增大，CTNI增高，根据指南危险分层标准，诊断为“急性肺血栓栓塞症（中高危）”。

   考虑到患者近期有过脑出血病史，我们未选择溶栓、肝素持续泵入抗凝治疗，在给予急性肺栓塞的基础治疗、降血压治疗维持正常血压水平之外，给予了一个相对小的剂量——依诺肝素 4000u Q12h，在观察到患者未出现出血等副反应后，逐渐加大了依诺肝素的用量至标准治疗剂量6000u Q12h（见下表）。

时间	药品	用法
第1天	依诺肝素	4000u Q12h
第2天	依诺肝素	4000u 日间+ 6000u 夜间
第3天	依诺肝素	6000u Q12h

   患者胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解，期间出现发热、咳嗽、咳黄脓痰，考虑合并肺部感染，给予抗感染治疗后，发热、咳嗽、咳痰好转。在抗凝治疗12天后复查血气分析（未吸氧）：PH 7.41，PO₂ 84mmHg，PCO₂42.7mmHg,SO₂ 96.4%，Lac     1.2mmol/l，氧合情况良好，二氧化碳分压恢复正常，与呼吸困难改善的临床情况相符。为明确其“骑跨型”血栓的治疗情况，12天后复查了CTPA（见下图），发现肺动脉主干血栓消失，肺动脉各分支血栓负荷显著减轻，肺动脉主干宽度较前减小，右心室较前减小已恢复至正常大小。右肺下叶少量实变并胸腔积液。患者临床情况稳定，给予低分子肝素皮下注射，嘱门诊随诊，1~2月后确定脑出血无活动可考虑桥接至口服华法林。

小结与启示

1、肺栓塞合并活动性出血是临床实践中经常遇到的困惑。尤其是脑出血。针对存在活动性出血的肺栓塞，建议处理原则：

（1）寻找出血原因及诱因，积极去除出血原因；

（2）积极处理活动性出血；

（3）一旦活动性出血停止，尽快启动抗凝治疗，可考虑小剂量低分子肝素起始抗凝，根据出血风险程度逐渐恢复治疗剂量和亚治疗剂量的抗凝；

（4）活动性出血发生后的1-3个月不建议加用口服抗凝药物；

（5）何时加用或切换至口服抗凝药物应该动态评估。

2、脑出血的发生往往与高血压控制不良，脑血管畸形，抗凝溶栓药物过量有关，针对这些患者，止血药物，脱水药物的应用，卧床等因素均可以导致血栓栓塞事件发生，因此建议：

（1）在前期应该给予机械预防，一旦发生血栓栓塞事件，往往提示血栓风险处于优势，尽快复查颅脑影像学检查，如果脑出血消失或没有进展，可考虑启动低剂量抗凝，因为血栓事件的致死性远远超过出血事件；

（2）如果确实仍有活动性出血或出血风险很高，且血栓为中高危，可考虑植入临时腔静脉滤器，并可考虑给予介入碎栓。后期出血风险降低后，尽快启动小剂量抗凝；

（3）如果血栓事件为低危，可以等待，观察，待出血风险降低，启动抗凝；

（4）如遇到致死性肺栓塞，所有禁忌症都是相对禁忌症。

3、 “骑跨型”血栓是肺血栓栓塞症一种特殊类型，往往伴有较大的血栓负荷、对血流动力学影响较大、有可能在病程中出现血栓再次脱落造成远端再次栓塞，是临床情况变化的潜在危险因素，应该引起重视。

对于这一特殊类型肺栓塞，有的专家可能因其潜在危险性主张较为积极的处理方式，包括溶栓、外科取栓等，但目前大多数专家还是秉持国际通行的指南推荐，根据患者的血流动力学、右心受累、生物学指标、（s）PESI等进行危险分层，并给予不同的处理方式，不推荐因血栓“骑跨”而给立即启动溶栓治疗。

需要特别指出的是，这类患者因其血栓存在不稳定性，早期卧床、制动是非常有必要的，待充分抗凝至少5天临床评估后，可考虑逐渐恢复下地活动。

参考文献

1. Konstantinides SV, et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014; 35: 3033-69, 3069a-3069k.

2. KearonC, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy andPrevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141: e419S-94S.

3.GandaraE, et al. Outcomes of saddle pulmonary embolism: a nested case-control study. J Thromb Haemost 2011; 9:867–9.

4.杨鹤、方保民、陈起航、许小毛、谭政、靳毅明、孙铁英. 骑跨型肺动脉栓塞15例临床分析. 中华结核和呼吸杂志2013；36：357-9.