患者男性,63岁,因左下肢疼痛、气短20天就诊,CTPA提示右肺动脉栓塞,下肢静脉提示左侧腘静脉血栓,抗凝治疗过程中,下肢新发血栓形成,活动后胸闷、气短加重。肺栓塞患者抗凝治疗过程中VTE复发如何判断?复发原因?如何处理?
主诉:为左下肢疼痛、气短20天。
现病史:患者20天前患者无明显诱因于夜间熟睡时出现左下肢疼痛,自行服用1片布洛芬缓释片后疼痛缓解,晨起左下肢水肿,并逐渐出现气短,活动后加重,平地行走200米即出现明显气短,无头痛、头晕,无心悸,无胸痛及肩背部疼痛,无压榨感及大汗,夜间可平卧入睡,无发热、咳嗽、咳痰,无咯血,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。2天前就诊于当地医院,行肺CTPA(2017-03-13):右肺动脉上支、中支及下支栓塞。双下肢血管超声示(2017-03-12):左侧下肢腘静脉血栓。心脏超声示(2017-03-12):EF 56%,各房室腔内径正常,肺动脉内径正常,未见明显室壁节段性运动异常,三尖瓣少量反流,左室舒张顺应性减低。NT-proBNP(2017-03-11) 85pg/ml(0-300pg/ml);cTnI(2017-03-11):9.84ug/L(0-1.68ug/L);D-D(2017-03-11) 27.53mg/L(0-1mg/L)。给予低分子肝素钙5000iu q12h(仅2017-03-13 12:00应用一次)抗凝治疗,患者自觉气短加重,收入我院。
既往史:高血压病史20余年,血压最高达180/110mmHg,口服“替米沙坦“40mg qd,”酒石酸美托洛尔片”12.5mgqd降压治疗,血压控制不详。痛风病史5年,未规律服用降尿酸药物治疗,未控制饮食,偶服止痛药治疗。1年前因腰痛及左下肢疼痛行CT检查:椎间盘膨出伴突出、椎管狭窄、胸12椎体压缩性骨折,平素中医针灸治疗。因椎间盘病变近1年居家久坐(看电视每天至少6h)。生于原籍,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,否认吸烟、饮酒史,无冶游史。
入院查体:T 36.5℃、P 76次/分、R 20次/分、Bp 122/72mmHg。浅表淋巴结不大,心肺腹查体均未见明显异常,无P2亢进。双下肢轻度指凹性水肿,左侧为著。腿围:髌骨上15cm处左侧53cm,右侧53.5cm,髌骨下10cm处左侧39cm,右侧37.5cm。
辅助检查:
血气分析(未吸氧):pH 7.38,PCO2 38.3mmHg,PO2 107mmHg,HCO3- 22.3mmol/L,SO2 98.1%,Lac 4.0mmol/L,BE -1.8mmol/L,钾 3.8mmol/L,钠 135mmol/L
双下肢血管超声示(2017-03-12):左侧下肢腘静脉血栓。
心脏超声示(2017-03-12):LVEF 56%,各房室腔内径正常,肺动脉内径正常,未见明显室壁节段性运动异常,三尖瓣少量反流,左室舒张顺应性减低。
心梗四项:NT-proBNP(2017-03-11) 85pg/ml(0-300pg/ml);cTnI(2017-03-11):9.84ug/L(0-1.68ug/L);D-D(2017-03-11)27.53mg/L(0-1mg/L)。
肺CTPA(2017-03-13):右肺动脉上支、中支及下支栓塞。
初步诊断:
静脉血栓栓塞症
急性肺血栓栓塞症
下肢深静脉血栓形成
高血压
痛风
腰椎间盘突出
诊疗经过:
入院后完善患者血栓危险因素的筛查:肥胖(BMI:29.7kg/m2);生化全项:同型半胱氨酸58.87umol/L ↑,尿酸448umol/L↑;凝血八项:AT- Ⅲ53% ↓(应用肝素时),蛋白S活性:134%(55-140%),蛋白C活性:84%(70-100%)抗心磷脂抗体阴性,抗β2糖蛋白抗体阴性,肿瘤标记物无明显异常,腹部超声无占位,血小板正常。
根据患者体重(89kg),入院第1天给予低分子肝素0.8ml q12h抗凝治疗,并于入院第3天重叠华法林3mg qn抗凝治疗(根据INR调整华法林用量,INR由1.08逐渐上升至1.41),监测血常规、便常规、血气、腿围、心电图、心梗四项无明显变化,D-D逐渐下降至2.96mg/L,患者自诉服用华法林后夜间手脚肿胀,但气短症状逐渐缓解。入院抗凝、卧床5天后下地活动,开始出现气短加重(生命体征平稳),腿围较前增粗。
第7天复查下肢静脉超声:左侧腘静脉、小隐静脉起始段、胫前后静脉起始段急性血栓形成;
肺V/Q:右肺下叶后底段、左肺下叶后底段血流灌注受损,考虑肺栓塞改变。D-D 2.06mg/L。