患者男性，63岁，因左下肢疼痛、气短20天就诊，CTPA提示右肺动脉栓塞，下肢静脉提示左侧腘静脉血栓，抗凝治疗过程中，下肢新发血栓形成，活动后胸闷、气短加重。肺栓塞患者抗凝治疗过程中VTE复发如何判断？复发原因？如何处理？

      主诉：为左下肢疼痛、气短20天。

      现病史：患者20天前患者无明显诱因于夜间熟睡时出现左下肢疼痛，自行服用1片布洛芬缓释片后疼痛缓解，晨起左下肢水肿，并逐渐出现气短，活动后加重，平地行走200米即出现明显气短，无头痛、头晕，无心悸，无胸痛及肩背部疼痛，无压榨感及大汗，夜间可平卧入睡，无发热、咳嗽、咳痰，无咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。2天前就诊于当地医院，行肺CTPA（2017-03-13）：右肺动脉上支、中支及下支栓塞。双下肢血管超声示（2017-03-12）：左侧下肢腘静脉血栓。心脏超声示（2017-03-12）：EF 56%，各房室腔内径正常，肺动脉内径正常，未见明显室壁节段性运动异常，三尖瓣少量反流，左室舒张顺应性减低。NT-proBNP(2017-03-11) 85pg/ml（0-300pg/ml）；cTnI(2017-03-11)：9.84ug/L（0-1.68ug/L）；D-D（2017-03-11） 27.53mg/L（0-1mg/L）。给予低分子肝素钙5000iu q12h（仅2017-03-13 12:00应用一次）抗凝治疗，患者自觉气短加重，收入我院。

      既往史：高血压病史20余年，血压最高达180/110mmHg，口服“替米沙坦“40mg qd,”酒石酸美托洛尔片”12.5mgqd降压治疗，血压控制不详。痛风病史5年，未规律服用降尿酸药物治疗，未控制饮食，偶服止痛药治疗。1年前因腰痛及左下肢疼痛行CT检查：椎间盘膨出伴突出、椎管狭窄、胸12椎体压缩性骨折，平素中医针灸治疗。因椎间盘病变近1年居家久坐（看电视每天至少6h）。生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，否认吸烟、饮酒史，无冶游史。

      入院查体：T 36.5℃、P 76次/分、R 20次/分、Bp 122／72mmHg。浅表淋巴结不大，心肺腹查体均未见明显异常，无P2亢进。双下肢轻度指凹性水肿，左侧为著。腿围：髌骨上15cm处左侧53cm，右侧53.5cm，髌骨下10cm处左侧39cm，右侧37.5cm。

      辅助检查：

      血气分析(未吸氧）：pH 7.38，PCO2 38.3mmHg，PO2 107mmHg，HCO3- 22.3mmol/L，SO2 98.1%，Lac 4.0mmol/L，BE -1.8mmol/L，钾 3.8mmol/L，钠 135mmol/L

      双下肢血管超声示（2017-03-12）：左侧下肢腘静脉血栓。

      心脏超声示（2017-03-12）：LVEF 56%，各房室腔内径正常，肺动脉内径正常，未见明显室壁节段性运动异常，三尖瓣少量反流，左室舒张顺应性减低。

      心梗四项：NT-proBNP(2017-03-11) 85pg/ml（0-300pg/ml）；cTnI(2017-03-11)：9.84ug/L（0-1.68ug/L）；D-D（2017-03-11）27.53mg/L（0-1mg/L）。

      肺CTPA（2017-03-13）：右肺动脉上支、中支及下支栓塞。

      初步诊断：

      静脉血栓栓塞症

            急性肺血栓栓塞症

            下肢深静脉血栓形成

      高血压

      痛风

      腰椎间盘突出

      诊疗经过：

     入院后完善患者血栓危险因素的筛查：肥胖（BMI：29.7kg/m2）；生化全项：同型半胱氨酸58.87umol/L ↑，尿酸448umol/L↑；凝血八项：AT- Ⅲ53% ↓（应用肝素时），蛋白S活性：134%（55-140%），蛋白C活性：84%(70-100%)抗心磷脂抗体阴性，抗β2糖蛋白抗体阴性，肿瘤标记物无明显异常，腹部超声无占位，血小板正常。

     根据患者体重（89kg），入院第1天给予低分子肝素0.8ml q12h抗凝治疗，并于入院第3天重叠华法林3mg qn抗凝治疗（根据INR调整华法林用量，INR由1.08逐渐上升至1.41），监测血常规、便常规、血气、腿围、心电图、心梗四项无明显变化，D-D逐渐下降至2.96mg/L，患者自诉服用华法林后夜间手脚肿胀，但气短症状逐渐缓解。入院抗凝、卧床5天后下地活动，开始出现气短加重（生命体征平稳），腿围较前增粗。

第7天复查下肢静脉超声：左侧腘静脉、小隐静脉起始段、胫前后静脉起始段急性血栓形成；

      肺V/Q：右肺下叶后底段、左肺下叶后底段血流灌注受损，考虑肺栓塞改变。D-D 2.06mg/L。