患者张**，男，58岁，主因“间断胸痛伴发热20天”于2016-1-21 15:50入院。

现病史：

   入院前20天无明显诱因出现左侧季肋部胸痛，为持续性锐痛，吸气时加重，疼痛与体位无关，无明显放射痛，伴发热，体温最高38.3度，咳嗽，少量白痰，无其他不适,查血常规：白细胞6.31*109/L，中性粒细胞百分数76.5%；CRP 185mg/L；胸片及CT如下图所示。诊断为“肺炎”，予哌拉西林舒巴坦联合阿奇霉素抗感染治疗1周后胸痛、发热症状消失。2天前患者再次出现右侧季肋部胸痛，为持续性锐痛，吸气时加重，无明显放射痛，伴轻微干咳，无发热、咳痰、咯血、呼吸困难等其他不适。查胸片如下图。为进一步诊治入院。

既往史：

   10年前因左下肢静脉曲张行手术治疗；2015-11-22因摔倒致左踝关节骨折，12-1行骨折内固定术，术后住院期间应用低分子肝素预防性抗凝16天（依诺肝素0.4ml qd）。

个人史、家族史：无特殊。

入院查体：

    T 37.0℃，P 112次/分，R 22次/分，Bp 129/92mmHg，双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心律齐，A2＞P2，腹软无压痛，双下肢不肿。

   本次入院后查：血、尿、便常规、肝肾功无明显异常；红细胞沉降率50mm/h； D-二聚体定量1.53mg/L；降钙素原＜0.05ng/ml；抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；心电图示窦性心动过速，双下肢静脉超声未见异常。

胸部影像资料如下：

2016-1-2，第一次发热、胸痛时查胸片如下

2016-1-2第一次症状时，查胸部CT如下

2016-1-11第一次发热、胸痛好转后，门诊复查胸片如下：

2016-1-20第二次胸痛时复查胸片如下

        该患者以反复胸痛、间有发热为主要表现，胸部影像学提示双下肺为主斑片状密度增高影，抗感染治疗无明显好转。结合其近期骨折手术病史，考虑肺栓塞可能性大，予CTPA检查：

2016-1-25查CTPA示：

 CTPA检查示双下肺动脉分支可见低密度充盈缺损，符合肺栓塞；双下肺及右肺中叶多发斑片密度增高影，考虑炎性病变与肺不张；双侧胸腔少量积液。

临床诊断：

急性肺血栓栓塞症

左下肢骨折内固定术后

总结：

     DVT是创伤患者常见的并发症，可导致PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。骨折可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，持续整个围手术期，因此创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。据报告膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%。

    此患者术后应用低分子肝素预防抗凝16天，符合目前国内外静脉血栓栓塞症预防指南的要求，但仍然发生肺栓塞，提示预防了不一定就安全，肺栓塞的发生往往超过我们的预期，该患者出院后持续活动受限可能是仍会发生血栓的重要因素。

    在第一次出现胸痛时D-二聚体定量（3.62mg/L）较基础值明显升高，因此术后监测D-二聚体的动态变化十分必要，D-二聚体较基础值显著升高的患者，推荐行下肢静脉超声检查筛查血栓，病人第二次出现胸痛时D-二聚体定量（1.53mg/L）仍然较高，行CTPA明确为肺栓塞。

    肺栓塞患者肺部影像学直接征象为肺动脉内部分或完全充盈缺损，间接征象可表现为：1、局限性磨玻璃影，2、尖端指向肺门的突变影，3、索条状影，4、马塞克征，5、心包积液、胸腔积液，6、肺动脉扩张等。此病人2016-1-2胸部平扫CT双肺表现为磨玻璃渗出影，并且有发热、胸痛症状，极易漏诊和误诊为肺部感染。

     对于骨科术后患者肺部影像学出现可能间接征象时，一定要警惕肺血栓栓塞。

参考文献：

1.王吉耀主编,内科学（第二版）.人民卫生出版社.64-71.

2.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组. 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013.15(12):1013-1016.