规范抗凝治疗中深静脉血栓复发,如何探寻病因?
2019-02-26 13:54:40

患者3月余前出现右下肢水肿,诊断为右下肢深静脉血栓形成,抗凝治疗过程中,左下肢再发肿胀疼痛,血栓进展,如何探寻病因?如何治疗?

 

患者丁XX,男,59岁,因双下肢不对成水肿3月,再发加重1月入院。


现病史:

3月余前(2017.2.10)患者无明显诱因出现右侧下肢水肿明显,伴右下肢小腿疼痛,就诊于当地医院,完善下肢血管超声后诊断为“右下肢深静脉血栓形成”,住院治疗(2.23-3.6),期间给予华法林3mg qd联合阿司匹林100mg qd口服治疗后患者牙龈出血,遂将华法林改为0.75mg qd口服,出院时右下肢水肿较前稍好转,仍有肿胀。出院后继续药物治疗,右下肢水肿逐渐消退。

1月余患者无明显诱因出现左侧下肢皮肤颜色紫绀,皮温及张力高,伴疼痛,再次就诊于当地医院,住院治疗(3.20-4.17),继续给予华法林0.75mg qd及阿司匹林100mg qd口服。症状未见好转。 2天前(5.13)患者左下肢水肿明显加重,活动后疼痛明显。于5.15入院。自起病以来,患者无胸痛、咯血、呼吸困难症状,否认长期卧床及长途旅行。

既往史:

8年前发现高血压,最高达180/110mmHg,未服用药物,近来监测血压正常。4月前因左手指紫绀,沿桡动脉处疼痛、水肿,当地行超声提示“左锁骨下动脉狭窄”,行介入支架植入1枚,术后予阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd双联抗血小板聚集,服用1月后因开始华法林治疗而停用氯吡格雷。服用阿托伐他汀10mg qn调脂、稳定斑块治疗。

个人史:

吸烟40年,20-30/天,已戒2月余。

家族史:

父亲体健,母亲10余年前发现胃癌,确诊后曾发生肺栓塞3年前因胃癌去世。


入院查体:

T 36.5P 84/分,R 20/分,Bp 13180mmHg,身高:175cm,体重:78kgBMI25.5kg/m2。神清,全身浅表淋巴结未扪及肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,P2无亢进或分裂。腹部平软,无压痛或反跳痛,未扪及包块,肠鸣音正常。左侧下肢径前皮肤肿胀,双下肢膝关节以下凹陷性水肿,左侧较右侧小腿肿胀明显,张力高,皮温高,双侧足背动脉搏动稍减弱。测量腿围:髌骨上15cm 44.5cm,右41cm;髌骨下10cm 47.5cm,右36.9cm


辅助检查:

双下肢静脉超声2017.3.24当地医院):1.右下肢深静脉、左侧腘静脉及胫后静脉血栓形成。2.右下肢浅静脉血栓形成。

INRD-Dimer

日期

INR 

D- Dimermg/L

当地医院

2017.3.6  

4.67 

12.2 

2017.3.17

3.61 

3.01 

2017.3.24

2.31 

9.78 

2017.5.13

1.9 

>20 

本院

2017.5.16 

1.69 

>20 

2017.5.16 

1.76 

>20 

血常规2017.5.15):HGB 110g/L ↓ PLT 128g/L 

肝功能2017.5.15):ALT 77IU/L ↑ AST 47IU/L ↑ TBIL23.73umol/L  

蛋白C活性2017.5.16):44% ↓(华法林使用中)

蛋白S活性(2017.5.16):65% (华法林使用中)

抗凝血酶III2017.5.16):97% 

CEA2017.5.16): 29.54ng/ml ↑ ;(2017.5.2333.53ng/ml ↑ 

胃泌素释放肽前2017.5.16):64.16pg/ml ↑ 

IgM2017.5.16):43.9mg/dl↓ 

ESR2017.5.1610mm/h 

高敏C反应蛋白2017.5.23):4.93mg/L↑  

血管炎抗体谱、抗核抗体谱、类风湿关节炎抗体谱、甲状腺功能、前列腺抗原、血清铁蛋白无特殊

双侧下肢静脉超声2017.5.16):双侧大隐静脉、股静脉、腘静脉内条状实性低回声,考虑静脉血栓。

双下肢动脉超声2017.5.16):双下肢动脉粥样硬化。

超声心动图2017.5.16):心脏结构及功能未见异常。

腹部超声(2017.5.17):脂肪肝、胆囊结石

泌尿系超声2017.5.18):双肾缩小(右肾大小9.8*4.8cm,左肾大小8.7*4.2cm),前列腺增大伴钙化。