患者男性，58岁，主因”咳嗽、咳痰8个月，胸闷、气短4个月，双下肢水肿2个月“于2016年7月1日入院。

现病史：

患者8个月（2015年12月）前于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳暗红色血痰2-3口，量约15ml，无发热，就诊于当地医院，查胸部CT示双肺散在斑片样渗出影，予以抗感染、止咳、化痰等对症治疗2周后复查胸部CT示双肺病变明显吸收，病情好转后出院。个月前再次出现咳嗽、咳痰、发热，体温最高38℃，胸部CT示：双肺炎症，双侧胸腔少量积液，予以抗感染、止咳、化痰等对症治疗10天后复查胸部CT示肺部感染明显好转后出院。

4个月前患者夜间睡觉时突然出现胸闷气短，无胸痛，无呼吸困难，无端坐呼吸，伴左踝部轻微水肿，心脏超声示：室间隔肥厚，左房扩大伴二尖瓣少量反流，右房扩大伴三尖瓣少量反流，估测肺动脉收缩压约47mmHg，少量心包积液，查尿常规示尿蛋白阳性，不除外肾损伤，未行CTPA检查，行胸部磁共振检查考虑“肺栓塞”，给予低分子肝素序贯华法林抗凝治疗，地高辛（0.125mg qd）、螺内酯片（20mg bid）治疗，患者仍存在活动后胸闷、气短症状。

3个月前因受凉再次出现发热、咳嗽、咳痰及咳血，体温最高达38.9℃，当时考虑咳血与华法林（5.25mg qd）有关（INR具体数值不详），调整华法林用量，并予抗感染治疗。2个月前患者出现双下肢水肿加重，尿量减少，再次就诊于当地医院，心脏超声示估测肺动脉收缩压约64mmHg，加用呋塞米片（20mg qd）利尿，双下肢水肿改善不明显，为求进一步诊治而入院。

自发病以来，患者神志清楚，精神可，饮食及睡眠尚可，大便正常，小便量偏少，体重较前减少约5公斤。

既往史：

高血压病史8年，未规律服用降压药物及监测血压，血压最高约140-150/80-90mmHg，最近血压约110-120/70-80mmHg。冠心病病史8年，曾间断服用阿司匹林抗血小板聚集，2012年7月出现活动后气短，走上坡路时明显，后平路行走即出现气短，2014年3月症状加重住院治疗，行冠脉造影示：回旋支可见散在斑块，未见明显狭窄及阻塞病变。2015年7月因心悸，心电图检查发现心房颤动。慢性肾炎病史8年，反复出现蛋白尿及潜血，未行治疗。2011年因直肠癌行手术治疗，术后规律化疗6周期。

个人史、婚育史、家族史：

2011年发现直肠癌后戒酒，余无特殊。

入院查体：

T 36℃，P 78次／分，R 20次／分BP109/65mmHg，神志清楚，自主体位，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。口唇无紫绀，可见颈静脉怒张。呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率78次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，腹部正中可见一长约15cm手术瘢痕，右下腹可见一长约6cm手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢中度指凹性水肿。

入院初步诊断：

1. 肺动脉高压原因待查

2. 肺栓塞？

3. 冠状动脉硬化性心脏病

4. 心律失常 心房颤动

5. 直肠癌术后

6. 慢性肾炎

入院检查：

血常规：WBC 4.42×109/L、NEUT% 53.8%、RBC 3.57×1012/L、HB 109g/L、PLT 164×109/L。

尿常规：尿蛋白+、尿潜血阳性。

NT-proBNP：5230pg/ml。

快速CRP及血沉正常。

凝血功能：PT 22.4s、PTA 41%、INR 1.92、D-Dimer0.14mg/L、APTT 54s、AT-Ⅲ 85%、PC 47%。

生化：总蛋白定量57g/L、尿酸 476umol/L、同型半胱氨酸16.27umol/L。

免疫球蛋白：IgA 15.8mg/dl、IgM 15.8mg/dl。

补体：C3 68.5mg/dl、C4 15.3mg/dl。

风湿三项正常。

肿瘤标志物：NSE 29ng/ml、CA125 70.45U/ml。

心电图：轻微ST-T异常改变（Ⅱ、Ⅲ、AVF、 V3-V6）；R波上升不良（V2、V3）。

腹部超声：肝胆胰脾双肾彩超未见明显异常。

心脏超声：左房扩大、室间隔及左室壁均匀性增厚、左室舒张功能减低、二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少量）、右室前壁稍厚。

下肢超声：双下肢深静脉血流未见明显异常。

肺动脉CTPA：未见明确肺栓塞征象；双房及左室增大；左肺下叶陈旧病变；左侧少量胸腔积液；胆囊结石。

肺功能：FVC占预计值89.5%，FEV1占预计值93.1%，FEV1/FVC 82.8%，DLCO占预计值56.6%。