患者3月余前出现右下肢水肿，诊断为右下肢深静脉血栓形成，抗凝治疗过程中，左下肢再发肿胀疼痛，血栓进展，如何探寻病因？如何治疗？

患者丁XX，男，59岁，因双下肢不对成水肿3月，再发加重1月入院。

现病史：

3月余前（2017.2.10）患者无明显诱因出现右侧下肢水肿明显，伴右下肢小腿疼痛，就诊于当地医院，完善下肢血管超声后诊断为“右下肢深静脉血栓形成”，住院治疗（2.23-3.6），期间给予华法林3mg qd联合阿司匹林100mg qd口服治疗后患者牙龈出血，遂将“华法林”改为0.75mg qd口服，出院时右下肢水肿较前稍好转，仍有肿胀。出院后继续药物治疗，右下肢水肿逐渐消退。

1月余患者无明显诱因出现左侧下肢皮肤颜色紫绀，皮温及张力高，伴疼痛，再次就诊于当地医院，住院治疗（3.20-4.17），继续给予华法林0.75mg qd及阿司匹林100mg qd口服。症状未见好转。 2天前(5.13)患者左下肢水肿明显加重，活动后疼痛明显。于5.15入院。自起病以来，患者无胸痛、咯血、呼吸困难症状，否认长期卧床及长途旅行。

既往史：

8年前发现高血压，最高达180/110mmHg，未服用药物，近来监测血压正常。4月前因左手指紫绀，沿桡动脉处疼痛、水肿，当地行超声提示“左锁骨下动脉狭窄”，行介入支架植入1枚，术后予阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd双联抗血小板聚集，服用1月后因开始华法林治疗而停用氯吡格雷。服用阿托伐他汀10mg qn调脂、稳定斑块治疗。

个人史：

吸烟40年，20-30支/天，已戒2月余。

家族史：

父亲体健，母亲10余年前发现“胃癌”，确诊后曾发生“肺栓塞”，3年前因胃癌去世。

入院查体：

T 36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 131／80mmHg，身高：175cm，体重：78kg，BMI：25.5kg/m²。神清，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，P2无亢进或分裂。腹部平软，无压痛或反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。左侧下肢径前皮肤肿胀，双下肢膝关节以下凹陷性水肿，左侧较右侧小腿肿胀明显，张力高，皮温高，双侧足背动脉搏动稍减弱。测量腿围：髌骨上15cm 左44.5cm，右41cm；髌骨下10cm 左47.5cm，右36.9cm。

辅助检查：

双下肢静脉超声（2017.3.24当地医院）：1.右下肢深静脉、左侧腘静脉及胫后静脉血栓形成。2.右下肢浅静脉血栓形成。

INR及D-Dimer：

血常规（2017.5.15）：HGB 110g/L ↓ ，PLT 128g/L 

肝功能（2017.5.15）：ALT 77IU/L ↑ 、AST 47IU/L ↑ 、TBIL23.73umol/L  

蛋白C活性（2017.5.16）：44% ↓（华法林使用中）

蛋白S活性（2017.5.16）：65% （华法林使用中）

抗凝血酶III（2017.5.16）：97% 

CEA（2017.5.16）： 29.54ng/ml ↑ ；（2017.5.23）33.53ng/ml ↑ 

胃泌素释放肽前（2017.5.16）：64.16pg/ml ↑ 

IgM（2017.5.16）：43.9mg/dl↓ 

ESR（2017.5.16）10mm/h 

高敏C反应蛋白（2017.5.23）：4.93mg/L↑  

血管炎抗体谱、抗核抗体谱、类风湿关节炎抗体谱、甲状腺功能、前列腺抗原、血清铁蛋白无特殊

双侧下肢静脉超声（2017.5.16）：双侧大隐静脉、股静脉、腘静脉内条状实性低回声，考虑静脉血栓。

双下肢动脉超声（2017.5.16）：双下肢动脉粥样硬化。

超声心动图（2017.5.16）：心脏结构及功能未见异常。

腹部超声(2017.5.17)：脂肪肝、胆囊结石。

泌尿系超声（2017.5.18）：双肾缩小（右肾大小9.8*4.8cm，左肾大小8.7*4.2cm），前列腺增大伴钙化。