中日医院肺血管病多学科会诊平台——精彩病例荟萃9
2019-01-12 00:00:00

患者张**,男,58岁,主因“间断胸痛伴发热20天”于2016-1-21 15:50入院。


现病史:

   入院前20天无明显诱因出现左侧季肋部胸痛,为持续性锐痛,吸气时加重,疼痛与体位无关,无明显放射痛,伴发热,体温最高38.3度,咳嗽,少量白痰,无其他不适,查血常规:白细胞6.31*109/L,中性粒细胞百分数76.5%;CRP 185mg/L;胸片及CT如下图所示。诊断为“肺炎”,予哌拉西林舒巴坦联合阿奇霉素抗感染治疗1周后胸痛、发热症状消失。2天前患者再次出现右侧季肋部胸痛,为持续性锐痛,吸气时加重,无明显放射痛,伴轻微干咳,无发热、咳痰、咯血、呼吸困难等其他不适。查胸片如下图。为进一步诊治入院。


既往史:

   10年前因左下肢静脉曲张行手术治疗;2015-11-22因摔倒致左踝关节骨折,12-1行骨折内固定术,术后住院期间应用低分子肝素预防性抗凝16天(依诺肝素0.4ml qd)。


个人史、家族史:无特殊。


入院查体:

    T 37.0℃,P 112次/分,R 22次/分,Bp 129/92mmHg,双下肺呼吸音低,未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音,心律齐,A2>P2,腹软无压痛,双下肢不肿。

   本次入院后查:血、尿、便常规、肝肾功无明显异常;红细胞沉降率50mm/h; D-二聚体定量1.53mg/L;降钙素原<0.05ng/ml;抗中性粒细胞胞浆抗体阴性;心电图示窦性心动过速,双下肢静脉超声未见异常。

胸部影像资料如下:

2016-1-2,第一次发热、胸痛时查胸片如下

2016-1-2第一次症状时,查胸部CT如下

2016-1-11第一次发热、胸痛好转后,门诊复查胸片如下:

2016-1-20第二次胸痛时复查胸片如下


        该患者以反复胸痛、间有发热为主要表现,胸部影像学提示双下肺为主斑片状密度增高影,抗感染治疗无明显好转。结合其近期骨折手术病史,考虑肺栓塞可能性大,予CTPA检查:

2016-1-25查CTPA示:




 CTPA检查示双下肺动脉分支可见低密度充盈缺损,符合肺栓塞;双下肺及右肺中叶多发斑片密度增高影,考虑炎性病变与肺不张;双侧胸腔少量积液。


临床诊断:

急性肺血栓栓塞症

左下肢骨折内固定术后


总结:

     DVT是创伤患者常见的并发症,可导致PE和血栓后综合征(post-thromboticsyndrome,PTS),严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。骨折可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激,制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞,血液高凝几乎从患者伤后即刻开始,持续整个围手术期,因此创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。据报告膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%。

    此患者术后应用低分子肝素预防抗凝16天,符合目前国内外静脉血栓栓塞症预防指南的要求,但仍然发生肺栓塞,提示预防了不一定就安全,肺栓塞的发生往往超过我们的预期,该患者出院后持续活动受限可能是仍会发生血栓的重要因素。

    在第一次出现胸痛时D-二聚体定量(3.62mg/L)较基础值明显升高,因此术后监测D-二聚体的动态变化十分必要,D-二聚体较基础值显著升高的患者,推荐行下肢静脉超声检查筛查血栓,病人第二次出现胸痛时D-二聚体定量(1.53mg/L)仍然较高,行CTPA明确为肺栓塞。

    肺栓塞患者肺部影像学直接征象为肺动脉内部分或完全充盈缺损,间接征象可表现为:1、局限性磨玻璃影,2、尖端指向肺门的突变影,3、索条状影,4、马塞克征,5、心包积液、胸腔积液,6、肺动脉扩张等。此病人2016-1-2胸部平扫CT双肺表现为磨玻璃渗出影,并且有发热、胸痛症状,极易漏诊和误诊为肺部感染。

     对于骨科术后患者肺部影像学出现可能间接征象时,一定要警惕肺血栓栓塞。


参考文献:

1.王吉耀主编,内科学(第二版).人民卫生出版社.64-71.

2.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组. 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识.中华创伤骨科杂志.2013.15(12):1013-1016.