患者女性,51岁,因面肌痉挛行面神经根显微血管减压术,术后第三天患者突发抽搐、意识丧失、昏迷、低氧血症,经气管插管、机械通气等奋力抢救,患者终于转危为安。
针对此患者,何种原因导致患者突发意识丧失?
A: 脑卒中;
B: 阿-斯综合征;
C: 急性心肌梗塞;
D:大面积肺栓塞;
一个临床上常见但非常严重且棘手的问题,此次再现多学科联合会诊的优势及力量,多学科会诊台期待您的参与。
病例资料:
患者女,51岁,体重60kg,因“右面部不自主抽动7年”入我院神经外科。既往患者有高血压病史2月,平日血压波动于140/100mmHg,未服用药物治疗。
入院初步诊断:
1.面肌痉挛
2.高血压II级高危
3.先天性小脑扁桃体下疝畸形
4.先天性颅底凹陷症
5.脊髓空洞症
入院后完善相关检查,患者于2015年11月04日在全麻下行右侧面神经根显微血管减压术,术后面肌痉挛症状消失。因患者自觉右侧听力下降,术后第三天上午患者复查头颅CT提示术野干净无血肿,后颅窝结构对称,四脑室无明显受压移位,随后(11月7日10:30)患者在耳鼻喉科门诊行听力检查时出现恶心、呕吐,继而出现四肢抽搐、牙关紧闭、意识丧失,伴有尿失禁、呼吸浅慢,耳鼻喉科医生立即给予心肺复苏抢救,约10分钟后转至急诊科,当时患者处于昏迷状态,呼吸10次/分,心率103次/分,血压128/87mmHg,SPO2(简易呼吸器):30%左右,急诊气管插管、机械通气,SPO2逐渐上升至90%左右。经过1个多小时的抢救(约12:00),患者意识恢复,神经系统查体未见明显阳性体征。
辅助检查:
D-dimer> 5000μg/L(0-400)。
肌钙蛋白(cTnI)28.8ng/ml(0-0.4);
CK-MB:21.5ng/ml(0-4.3ng/ml);
BNP:392pg/ml(0-100)
急诊床旁心电图:
V1-V3ST段压低明显。
床旁胸片示:
肺纹理增粗,纵膈增宽,心影饱满。
结合患者病史及辅助检查结果,对何种原因可能导致患者突发意识丧失,急诊科、神经外科、心内科、呼吸科等多学科联合会诊,目前患者存在几个问题:神经外科术后3天、心肺复苏术后、血流动力学尚不平稳,严重低氧血症难以纠正,我们将做如何选择?
针对目前的情况,首先考虑选择何种检查手段?
A: 急诊床旁超声;
B: 急诊CTPA检查;
C: 急性介入导管检查;
D:急诊冠脉造影;
针对目前的情况,首先考虑选择何种治疗手段?
A.溶栓治疗
B.介入治疗
C.抗凝治疗
D.手术治疗
神经外科术后、突发意识丧失、心肺复苏、低氧血症
患者女性,51岁,因面肌痉挛行面神经根显微血管减压术,术后第三天患者突发抽搐、意识丧失、昏迷、低氧血症,经气管插管、机械通气等奋力抢救,患者终于转危为安。
针对此患者,何种原因导致患者突发意识丧失?
A: 脑卒中;
B: 阿-斯综合征;
C: 急性心肌梗塞;
D:大面积肺栓塞;
诊治经过:
该患者术后突发心跳骤停,心肺复苏后转到急诊室,马上行超声超声心动图检查示右心稍大并轻度三尖瓣返流,轻度肺动脉高压。因患者病情危重,无法行肺动脉CTA进一步明确。虽无条件进行确诊检查,临床高度怀疑急性高危肺栓塞,需要采取针对性治疗措施。患者行神经外科术后3天,有溶栓禁忌,经慎重评估颅内出血风险后,选择予以低剂量抗凝治疗,低分子肝素4000U皮下注射1次/天抗凝治疗,密切观察病情变化。患者11月7日晚间至11月8日晨病情稳定,神志清楚,呼吸机辅助呼吸,吸氧浓度逐渐从100%降至35%,SPO2稳定在97%以上,于2015-11-8上午在呼吸机支持下行肺动脉CTA提示双侧分支内可见多发性充盈缺损,确诊为双肺肺栓塞。后患者血流动力学稳定,复查下肢静脉彩超提示双侧髂静脉、股静脉未见明显异常,观察患者无明显颅内血倾向,故逐渐将低分子肝素加至治疗量6000U Q12H皮下注射,患者病情平稳后转入普通病房继续治疗。继续依诺肝素抗凝,予以19/11日加用华法林3mg,同时根据INR调整华法林用量控制在1.8-2.5之间,患者于28/11日成功出院。
临床启示:
静脉血栓栓塞症是神经外科中危及生命的严重并发症。据报道,肺栓塞在神经外科病人中发生的风险高达5%,致死率达9%-50%。颅脑术后绝对卧床极易造成双下肢深静脉血栓形成。术后患者病情稳定,突然活动后栓子易脱落,栓塞肺动脉,临床上出现呼吸困难,发绀,休克,甚至猝死。
神经外科手术患者是肺栓塞和深静脉血栓形成的高危人群,正确认识和提高防范及诊断意识,采取相应的预防及治疗措施,可有效减少肺栓塞的发生,建议如下:
1.术前积极控制合并症:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等;
2.术后尽早活动,即使某些患者无法下床活动,应坚持床上肢体主动或被动运动;
3.如没有禁忌,术后尽早机械预防,应用弹力袜或间歇充气压力泵预防血栓形成;
4.一旦疑诊血栓栓塞事件,积极完善检查评估肺栓塞可能性;
5.如果病情不平稳,转运检查应该极其慎重,尽量采取床旁检查,如床旁心脏彩超或双下肢静脉超声检查。
6.一旦病情平稳,可以考虑确诊检查,如CTPA等。
7.神经外科手术早期,出血风险高,溶栓治疗应慎重,必要时可以考虑介入治疗。
8.存在高出血风险患者,仔细权衡利弊,应动态评估血栓与出血平衡。一旦血栓出现,往往提示机体出血风险降低,应该起始低剂量抗凝治疗。
9.术后肺栓塞的救治,应该多学科联动。本患者的救治就集合了神经外科、急诊科、耳鼻喉科、呼吸与危重症医学科、血管外科、医务处等多个部门临床医生和管理者的力量。