患者女性，51岁，因面肌痉挛行面神经根显微血管减压术，术后第三天患者突发抽搐、意识丧失、昏迷、低氧血症，经气管插管、机械通气等奋力抢救，患者终于转危为安。

针对此患者，何种原因导致患者突发意识丧失？

    A: 脑卒中；

    B: 阿-斯综合征；

    C: 急性心肌梗塞；

    D:大面积肺栓塞；

一个临床上常见但非常严重且棘手的问题，此次再现多学科联合会诊的优势及力量，多学科会诊台期待您的参与。

病例资料：

     患者女，51岁，体重60kg，因“右面部不自主抽动7年”入我院神经外科。既往患者有高血压病史2月，平日血压波动于140/100mmHg，未服用药物治疗。

入院初步诊断：

     1.面肌痉挛

     2.高血压II级高危

     3.先天性小脑扁桃体下疝畸形

     4.先天性颅底凹陷症

     5.脊髓空洞症

  入院后完善相关检查，患者于2015年11月04日在全麻下行右侧面神经根显微血管减压术，术后面肌痉挛症状消失。因患者自觉右侧听力下降，术后第三天上午患者复查头颅CT提示术野干净无血肿，后颅窝结构对称，四脑室无明显受压移位，随后（11月7日10:30）患者在耳鼻喉科门诊行听力检查时出现恶心、呕吐，继而出现四肢抽搐、牙关紧闭、意识丧失，伴有尿失禁、呼吸浅慢，耳鼻喉科医生立即给予心肺复苏抢救，约10分钟后转至急诊科，当时患者处于昏迷状态，呼吸10次/分，心率103次/分，血压128/87mmHg，SPO2（简易呼吸器）：30%左右，急诊气管插管、机械通气，SPO2逐渐上升至90%左右。经过1个多小时的抢救（约12：00），患者意识恢复，神经系统查体未见明显阳性体征。

辅助检查：

     D-dimer＞ 5000μg/L（0-400）。

     肌钙蛋白（cTnI）28.8ng/ml(0-0.4)；

     CK-MB：21.5ng/ml（0-4.3ng/ml）；

     BNP：392pg/ml（0-100）

急诊床旁心电图：

     V1-V3ST段压低明显。

床旁胸片示：

    肺纹理增粗，纵膈增宽，心影饱满。

结合患者病史及辅助检查结果，对何种原因可能导致患者突发意识丧失，急诊科、神经外科、心内科、呼吸科等多学科联合会诊，目前患者存在几个问题：神经外科术后3天、心肺复苏术后、血流动力学尚不平稳，严重低氧血症难以纠正，我们将做如何选择？

针对目前的情况，首先考虑选择何种检查手段？

      A: 急诊床旁超声；

      B: 急诊CTPA检查；

      C: 急性介入导管检查；

      D:急诊冠脉造影；

针对目前的情况，首先考虑选择何种治疗手段？

      A.溶栓治疗

      B.介入治疗

      C.抗凝治疗

      D.手术治疗

神经外科术后、突发意识丧失、心肺复苏、低氧血症

患者女性，51岁，因面肌痉挛行面神经根显微血管减压术，术后第三天患者突发抽搐、意识丧失、昏迷、低氧血症，经气管插管、机械通气等奋力抢救，患者终于转危为安。

针对此患者，何种原因导致患者突发意识丧失？

      A: 脑卒中；

      B: 阿-斯综合征；

      C: 急性心肌梗塞；

      D:大面积肺栓塞；

诊治经过：

该患者术后突发心跳骤停，心肺复苏后转到急诊室，马上行超声超声心动图检查示右心稍大并轻度三尖瓣返流，轻度肺动脉高压。因患者病情危重，无法行肺动脉CTA进一步明确。虽无条件进行确诊检查，临床高度怀疑急性高危肺栓塞，需要采取针对性治疗措施。患者行神经外科术后3天，有溶栓禁忌，经慎重评估颅内出血风险后，选择予以低剂量抗凝治疗，低分子肝素4000U皮下注射1次/天抗凝治疗，密切观察病情变化。患者11月7日晚间至11月8日晨病情稳定，神志清楚，呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度逐渐从100%降至35%，SPO2稳定在97%以上，于2015-11-8上午在呼吸机支持下行肺动脉CTA提示双侧分支内可见多发性充盈缺损，确诊为双肺肺栓塞。后患者血流动力学稳定，复查下肢静脉彩超提示双侧髂静脉、股静脉未见明显异常，观察患者无明显颅内血倾向，故逐渐将低分子肝素加至治疗量6000U Q12H皮下注射，患者病情平稳后转入普通病房继续治疗。继续依诺肝素抗凝，予以19/11日加用华法林3mg，同时根据INR调整华法林用量控制在1.8-2.5之间，患者于28/11日成功出院。

临床启示：

静脉血栓栓塞症是神经外科中危及生命的严重并发症。据报道，肺栓塞在神经外科病人中发生的风险高达5%,致死率达9%-50%。颅脑术后绝对卧床极易造成双下肢深静脉血栓形成。术后患者病情稳定，突然活动后栓子易脱落，栓塞肺动脉，临床上出现呼吸困难，发绀，休克，甚至猝死。

神经外科手术患者是肺栓塞和深静脉血栓形成的高危人群，正确认识和提高防范及诊断意识，采取相应的预防及治疗措施，可有效减少肺栓塞的发生，建议如下：

1.术前积极控制合并症：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等；

2.术后尽早活动，即使某些患者无法下床活动，应坚持床上肢体主动或被动运动；

3.如没有禁忌，术后尽早机械预防，应用弹力袜或间歇充气压力泵预防血栓形成；

4.一旦疑诊血栓栓塞事件，积极完善检查评估肺栓塞可能性；

5.如果病情不平稳，转运检查应该极其慎重，尽量采取床旁检查，如床旁心脏彩超或双下肢静脉超声检查。

6.一旦病情平稳，可以考虑确诊检查，如CTPA等。

7．神经外科手术早期，出血风险高，溶栓治疗应慎重，必要时可以考虑介入治疗。

8．存在高出血风险患者，仔细权衡利弊，应动态评估血栓与出血平衡。一旦血栓出现，往往提示机体出血风险降低，应该起始低剂量抗凝治疗。

9．术后肺栓塞的救治，应该多学科联动。本患者的救治就集合了神经外科、急诊科、耳鼻喉科、呼吸与危重症医学科、血管外科、医务处等多个部门临床医生和管理者的力量。