中日医院肺血管病多学科会诊平台——精彩病例荟萃23:青年男性,咯血、胸痛、肺动脉多发充盈缺损,是血栓吗?
2019-02-26 16:46:18

青年男性,19岁,主因“活动后气促、间断痰中带血4月”入院。

现病史:4月前无明显诱因出现间断咳嗽,咳少量白痰,伴痰中带血丝,活动后气促(爬4层楼梯后明显),伴右胸部疼痛不适,就诊于当地医院,查胸片考虑支气管炎,给予止咳糖浆及抗生素治疗(具体用药不详)效不佳。

3个月前开始咯血量较前增多,约4-5/日,就诊于当地医院,查胸部CT示右肺下叶斑片状阴影,边界不清,见支气管充气佂,右上肺可见小空洞,查CTPA示右肺动脉多发肺栓塞。心脏彩超:少量心包积液。下肢静脉彩超:双侧股总静脉小血栓形成;左下肢股总、胫前静脉血流速度缓慢,考虑急性肺栓塞,予以华法林钠抗凝治疗。

2016-12-06复查CTPA1.右肺主动脉干血栓,血栓范围较前缩小,右肺上叶部分肺动脉显影;2.原左肺下叶部分分支血栓已吸收。患者症状好转出院。出院后患者无咯血、胸痛,口服华法林1.875mg qd,未规律监测INR2个月期之内复查CTPA:右肺动脉干血栓范围较前扩大,右上肺动脉血栓较前增多,余各分支血栓较前无明显变化,复查INR1.99D-二聚体 0.37mg/L

1月前为进一步诊治来我院,睡眠、精神可,大小便正常。

既往史:否认高血压病、糖尿病史,否认心脏病、脑血管疾病史,否认神经精神疾病史,否认肝炎史、结核史、,预防接种史不详,否认手术史、外伤史、输血史,无食物或药物过敏史。

个人史:生于并久居当地,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。

婚育史:未婚未育。

家族史:父母均健在,否认家族性遗传病史及传染病史。

入院查体:体温36.0℃,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血压9565mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,双肺未闻及干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率96/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部软无压痛,肝脾肋下未触及,无杵状指(趾),双下肢无水肿。

入院后辅助检查:

血常规、肝肾功能正常。

       凝血功能(口服华法林后):国际标准化比值1.98,抗凝血酶Ⅲ活性99%、蛋白C活性47%、蛋白S活性32%;复查(停华法林1周后):抗凝血酶Ⅲ活性98%、蛋白C活性97%

狼疮抗凝物1.3(参考范围1.2)。

抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体:均阴性。

心梗三项、pro-BNP、肿瘤标志物、肺癌组合、甲功无异常。

心电图:窦性心律。

心脏超声:心脏结构及功能未见明显异常,二尖瓣少量反流。

下肢静脉超声:双下肢深静脉血流未见明显异常。

腹部超声:肝胆胰脾双肾未见明显异常。

肺动脉MRA2017-01-20):双肺肺栓塞,新旧病灶并存。肺动脉增宽。右肺上叶及下叶肺梗死灶。

双肺血流灌注+通气显像.右肺多发血流灌注减低,考虑肺栓塞表现,2.右肺下叶基底段局部灌注通气均受损。