2018年新版《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》系列解读之三:预防篇
2019-02-26 16:48:09
要点提示

1. 实施医院内静脉血栓塞症(VTE)预防措施之前,要对患者进行全面评估和风险控制,包括患者的脏器功能、基础疾病、合并用药和介入性操作等。

2. 鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险,应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知,包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的副作用、VTE预防措施的正确使用等。

3. 对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防;当出血或出血风险已降低、而发生VTE风险仍持续存在时,可进行药物预防或药物预防联合机械预防。

4.  VTE预防结果或效果的评估至关重要。预防依从性评估包括:预防实施的时机、方案、方法、剂量、疗程等。预防安全性监测包括:预防过程中的出血、过敏反应、肝功能、肾功能、血红蛋白、血小板、肢体变化等。

5. 在患者住院的全过程中,需动态评估VTE的风险及VTE发生的可能性,争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生 VTE事件,应尽快请专科会诊,尽早进行危险分层并给予规范治疗,进行个性化和精细化管理。



一、医院内VTE预防路径

1. VTE预防之前的全面评估和风险控制

1)在进行VTE预防之前,要对患者进行全面评估,包括凝血功能、血常规、肝功能、肾功能等情况,需要特别关注肥胖、低体重、高龄、肝功能不全、肾功能不全的患者,以及创伤、烧烫伤及长期卧床的患者。

2)控制患者的基础疾病,包括控制活动性出血(如消化性溃疡)、出血性疾病或出血素质等;有颅内出血史或其他大出血史的患者需要稳定1个月;控制高血压,收缩压<130 mmHg或舒张压<90 mmHg;关注可能导致严重出血的颅内疾病,如急性脑卒中等;关注严重颅脑或急性脊髓损伤等。

3)明确患者合并用药情况。对于同时使用抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药物等可能增加出血风险的患者,应酌情减量,或尽早启动桥接治疗。

4)关注需要接受侵入性操作的患者。对于需要接受手术、腰穿、硬膜外麻醉的患者,应注意在操作前及时停用抗凝药物。

2. VTE预防相关的知情同意

鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险,应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知,包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的副作用、VTE预防措施的正确使用(如肢体活动、抗血栓弹力袜或者间歇充气加压泵等)。具体内容包括:

1)住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险,也可能由此引起血栓栓塞后综合征(PTS)、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或复发性VTE而致残[1,2]

2)进行有效预防可以明显降低上述风险,对大多数VTE高危患者是安全的。

3VTE的预防措施存在着一些不可预期的风险,包括皮下出血和淤血;手术部位和切口出血;肝素诱导的血小板减少(HIT);脑出血和消化道出血,甚至导致死亡。

4)即使采取有效的药物和物理预防措施,仍不能完全杜绝VTE的发生。

 

二、医院内VTE预防的具体措施

1. 基本预防:对患者加强健康教育,制动时尽早开始下肢主动或被动活动;尽早下床活动;避免脱水;保证有效循环血量;有创操作动作轻柔精细,尽量微创。

2. 药物预防:对出血风险低的VTE高危患者,可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物,包括低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)、华法林和新型口服抗凝药(如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等)。需针对患者情况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间;对长期接受药物预防的患者,应动态评估预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者和(或)家属的意见[3-5]

3. 机械预防:对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防,包括间歇充气加压装置(IPC)、抗栓弹力袜(AES)和足底静脉泵(VFP)等。早期开始大腿和小腿及踝关节的机械加压对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低、而发生VTE风险仍持续存在时,可进行药物预防或药物预防联合机械预防[6-7]

4. 腔静脉滤器:对髂股静脉、下腔静脉存在血栓,且发生PTE风险较高的患者,如果面临急诊手术,可考虑置入可回收腔静脉滤器。

5. 特殊问题:对因其他疾病(如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治疗的患者,应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡,尽量避免抗栓药物的联合应用,以降低VTE预防的出血风险。择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物。采取各种预防措施前,应参考药物及医疗器械生产企业提供的产品说明书。

6. 需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程:一般患者推荐药物预防7~10 d。对于血栓风险极高危的患者,如骨科大手术或活动期恶性肿瘤,可延长预防至28~35 d

 

三、医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理

VTE预防结果或效果的评估至关重要。预防依从性评估包括:预防实施的时机、方案、方法、剂量、疗程等。预防安全性监测包括:预防过程中的出血、过敏反应、肝功能、肾功能、血红蛋白、血小板、肢体变化等。预防效果评估包括:症状性VTE的发生率、致死性PTE的发生率等。一旦出现预防相关(或不相关)的不良事件,应进行全面评价和相应处理。

1. 出血并发症的早期识别与处理:临床上需要关注出血事件的发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件:血红蛋白下降至少20 g/L;为纠正失血需要输血至少2U(红细胞悬液或全血);腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血;导致严重或致命临床后果(如脏器衰竭、休克或死亡);需内科抢救或外科止血。

有关出血并发症的处理:明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态;延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗;选用相应的拮抗药物,如鱼精蛋白、维生素K;选用一般止血药物;输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换;局部加压包扎或外科干预等。

2. 其他不良事件的处理:除了出血之外,药物预防过程中还可能出现过敏反应、肝功能不全、血小板减少等并发症,应进行评价并做出相应的处理。

机械预防过程中可能会出现肢体的变化,应该关注肢体的颜色、温度、供血等情况。

3. 评估VTE事件及处理:在患者住院的全过程中,需动态评估VTE发生的可能性,争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生 VTE事件,应尽快请专科会诊,尽早进行危险分层并给予规范治疗,进行个性化和精细化管理。


参考文献

[1]  Wendelboe AM, Raskob GE. Globalburden of thrombosis: epidemiologic aspects[J]. Circ Res, 2016, 118(9):1340-1347. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306841.

[2]  Di Nisio M, van Es N, BullerHR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J]. Lancet, 2016, 388(10063):3060-3073. DOI:10.1016/S0140-6736(16)30514-1.

[3]  Hill J, Treasure T, NationalClinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions. Reducing the riskof venous thromboembolism in patients admitted to hospital: summary of NICEguidance[J]. BMJ, 2010, 340: c95. DOI:10.1136/bmj.c95.

[4]  Qu H, Li Z, Zhai Z, et al.Predicting of venous thromboembolism for patients undergoing gynecologicalsurgery[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(39): e1653. DOI: 10.1097/MD.0000000000001653.

[5]  Cohen AT, Tapson VF,Bergmann JF, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acutehospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectionalstudy[J]. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)60202-0.

[6]  Gould MK, Garcia DA, Wren SM,et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotictherapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chestphysicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2Suppl): e227S-e277S. DOI: 10.1378/chest.11-2297.

[7]  Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al.Prevention of VTE in nonsurgical patients: antithrombotic therapy andprevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physiciansevidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl):e195S-e226S. DOI: 10.1378/chest.11-2296.