1. 实施医院内静脉血栓塞症（VTE）预防措施之前，要对患者进行全面评估和风险控制，包括患者的脏器功能、基础疾病、合并用药和介入性操作等。

2. 鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的副作用、VTE预防措施的正确使用等。

3. 对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防；当出血或出血风险已降低、而发生VTE风险仍持续存在时，可进行药物预防或药物预防联合机械预防。

4.  VTE预防结果或效果的评估至关重要。预防依从性评估包括：预防实施的时机、方案、方法、剂量、疗程等。预防安全性监测包括：预防过程中的出血、过敏反应、肝功能、肾功能、血红蛋白、血小板、肢体变化等。

5. 在患者住院的全过程中，需动态评估VTE的风险及VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生 VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个性化和精细化管理。

一、医院内VTE预防路径

1. VTE预防之前的全面评估和风险控制

（1）在进行VTE预防之前，要对患者进行全面评估，包括凝血功能、血常规、肝功能、肾功能等情况，需要特别关注肥胖、低体重、高龄、肝功能不全、肾功能不全的患者，以及创伤、烧烫伤及长期卧床的患者。

（2）控制患者的基础疾病，包括控制活动性出血（如消化性溃疡）、出血性疾病或出血素质等；有颅内出血史或其他大出血史的患者需要稳定1个月；控制高血压，收缩压<130 mmHg或舒张压<90 mmHg；关注可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中等；关注严重颅脑或急性脊髓损伤等。

（3）明确患者合并用药情况。对于同时使用抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药物等可能增加出血风险的患者，应酌情减量，或尽早启动桥接治疗。

（4）关注需要接受侵入性操作的患者。对于需要接受手术、腰穿、硬膜外麻醉的患者，应注意在操作前及时停用抗凝药物。

2. VTE预防相关的知情同意

鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的副作用、VTE预防措施的正确使用（如肢体活动、抗血栓弹力袜或者间歇充气加压泵等）。具体内容包括：

（1）住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征（PTS）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或复发性VTE而致残^[1,2]。

（2）进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的。

（3）VTE的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少（HIT）；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡。

（4）即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生。

 

二、医院内VTE预防的具体措施

1. 基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。

2. 药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）、华法林和新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等）。需针对患者情况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间；对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的收益和潜在的出血风险，并征求患者和（或）家属的意见^[3-5]。

3. 机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。早期开始大腿和小腿及踝关节的机械加压对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低、而发生VTE风险仍持续存在时，可进行药物预防或药物预防联合机械预防^[6-7]。

4. 腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。

5. 特殊问题：对因其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物。采取各种预防措施前，应参考药物及医疗器械生产企业提供的产品说明书。

6. 需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防7~10 d。对于血栓风险极高危的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28~35 d。

 

三、医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理

VTE预防结果或效果的评估至关重要。预防依从性评估包括：预防实施的时机、方案、方法、剂量、疗程等。预防安全性监测包括：预防过程中的出血、过敏反应、肝功能、肾功能、血红蛋白、血小板、肢体变化等。预防效果评估包括：症状性VTE的发生率、致死性PTE的发生率等。一旦出现预防相关（或不相关）的不良事件，应进行全面评价和相应处理。

1. 出血并发症的早期识别与处理：临床上需要关注出血事件的发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20 g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。

有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。

2. 其他不良事件的处理：除了出血之外，药物预防过程中还可能出现过敏反应、肝功能不全、血小板减少等并发症，应进行评价并做出相应的处理。

机械预防过程中可能会出现肢体的变化，应该关注肢体的颜色、温度、供血等情况。

3. 评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生 VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个性化和精细化管理。

参考文献

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