要点提示

1. 在患者住院的全过程中，需动态评估静脉血栓栓塞症（VTE）发生的可能性，争取做到早预警、早识别、早发现、早诊断。

2. 一旦发生VTE事件，包括深静脉血栓形成（DVT）或肺血栓栓塞症（PTE），应尽快请专科会诊，根据病情的严重程度进行相应的危险分层，并给予规范治疗，进行个性化和精细化管理。

3. 对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，出血风险评估若无出血风险，在等待检查确诊的同时，即可开始抗凝治疗。

4. 对临床情况高度不稳定的怀疑PTE的患者，最有效的初始检查方法是床旁超声检查。如果下肢静脉超声发现DVT，超声心动图证实右心室功能不全，充分评估后可考虑按照PTE进行治疗，在危及生命的情况下，甚至可以考虑溶栓治疗。

需根据患者有无VTE的风险因素、临床表现进行综合临床评估。

对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，出血风险评估若无出血风险，在等待检查确诊的同时，即可开始抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠、静脉或皮下注射普通肝素，或使用直接的口服抗凝药物（DOACs）^[1,2]。

一、急性DVT的处理原则

对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。检查结果如果阴性，可以动态观察；如果阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。

对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。

二、急性PTE的处理原则

如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者继而进行PTE的确诊检查，如CT肺动脉造影（CTPA）或核素肺通气/灌注（A/Q）显像等检查，以尽快明确诊断^[3,4,5]，并做出PTE危险程度评估。

1.急性高危PTE的处理原则：

疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）患者，随时可能有生命危险。此时应尽快：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）准备心肺复苏；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。

对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查方法是床旁超声心动图。如果超声心动图证实右心室功能不全，充分评估后可考虑溶栓治疗。在某些罕见的情况下，如果心脏超声见到右心室腔内血栓时，可以明确诊断。床旁经食管心脏超声可以直接观察到肺动脉及其主要分支内血栓；床旁下肢静脉加压超声（CUS）如果发现近端DVT，结合临床可明确PTE的诊断。

患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确定诊断。

对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。

2.急性非高危PTE的处理原则：

对于血流动力学稳定的非高危（不伴有低血压和休克）的患者，血浆D-二聚体检测联合临床可能性评估是合理的首选检查手段。在高度PTE临床可能性的患者中，D-二聚体的阴性预测值很低，可不必进行D-二聚体检查。

多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。

对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。对于存在CTPA检查相对禁忌（如肾功能衰竭、造影剂过敏或者孕妇）的患者，可选择下肢静脉加压超声检查。有条件开展肺V/Q显像检查的医院，可考虑对PTE疑诊的患者进行V/Q显像。如果V/Q显像高度可能，可以基本明确诊断。

对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。对于存在右心功能不全和/或生物标志物改变的中危PTE患者，应该先给予抗凝，同时严密监测；如果病情恶化，甚至出现血流动力学不稳定，可考虑使用补救性溶栓治疗。具体的诊断和处理措施可以参见最新版的肺血栓栓塞症诊治和预防指南^[5,6]。

参考文献

1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESCguidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J, 2014, 35(43):3033-3069, 3069a-3069k. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283.

2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report[J].Chest, 2016, 149(2): 315-352. DOI: 10.1016/j.chest.2015.11.026.

3.Di Nisio M, van Es N, Buller HR. Deep vein thrombosis andpulmonary embolism[J]. Lancet,2016, 388(10063): 3060-3073. DOI:10.1016/S0140-6736(16)30514-1.

4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massiveand submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, andchronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from theAmerican Heart Association[J].Circulation, 2011, 123(16): 1788-1830. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318214914f

5. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组, 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018. 98(14): 1060-1087.